Žiadateľ:
................................................................................................................................................................

V Leopoldove, dňa ....................
                                                                                                                Mesto Leopoldov
   Hlohovská cesta 104/2
                                                                                                                 920 41 Leopoldov 

Vec: Žiadosť o povolenie zvláštneho užívania miestnej komunikácie

       V zmysle § 8 zákona číslo 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov a § 11 vyhlášky 35/1984 Zb., ktorou sa vykonáva zákon o pozemných komunikáciách (cestný zákon) žiadame o vydanie povolenia na zvláštne užívanie miestnej komunikácie (chodníka, cestnej zelene) na ul. ....................................................................................
pred domom ..................................... v Leopoldove, z dôvodu :
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Realizáciou prác príde ku kríženiu s:
- miestnou komunikáciou                                                                      - pretláčaním
- chodníkom                                                                                           - podtunelovaním
- cestnou zeleňou                                                                                    - prekopaním
 ¹)                                                                                                            - podvŕtaním
V hĺbke min 1,0 m pod niveletou vozovky.
Práce budú vykonávané v termíne od .......................................... do ...............................................
Zo strany žiadateľa je za vykonávanie prác zodpovedný:
(uviesť meno a priezvisko, funkciu, telefonický kontakt)
................................................................................................................................................................
Stavebné práce na krížení budú vykonávať:
(uviesť názov dodávateľskej organizácie, meno a priezvisko zodpovedného pracovníka, telefonický kontakt)

................................................................................................................................................................

                                                                                                         –––––––––––––––––––––––––––
                                                                                                                      podpis a pečiatka
K žiadosti je potrebné doložiť:
-	situáciu
-	stavebné povolenie
-	vyjadrenie správcov inž. sieti ( SPP, T Com, TAVOS, ZaE )
-	vyjadrenie PZ SR ODI Trnava k zmene dopr. označenia (ak sa rozkopáva MK)
-	písomný záväzok

¹) nehodiace sa prečiarknite                        

Žiadateľ:
.......................................................................................................................................................

V Leopoldove, dňa .....................                                                           Mesto Leopoldov
                                                                                                                Hlohovská cesta 104/2
                                                                                                                920 41 Leopoldov

Vec: Písomný záväzok
.......................................................................................................................................................
(organizácia, občan)
.......................................................................................................................................................
sa týmto v zmysle § 20 ods. 6 vyhlášky č. 35/1984 Zb., ktorou sa vykonáva zákon o pozemných komunikáciách zaväzujem, že po dobu 24 mesiacov od ukončenia prekopávky miestnej komunikácie (chodníka) na ul. .........................................................., pred domom číslo ........................ v Leopoldove budem(e) priebežne a bez meškania zabezpečovať odstraňovanie závad, ktoré vznikli z nedokonalého spojenia konštrukčných vrstiev vozovky (chodníka) alebo poklesom výplne výkopu a uhrádzať následné škody, ktoré vzniknú v dôsledku týchto závad.

	Súčasne sa zaväzujem(e), že po uplynutí dohodnutého času (24 mesiacov) uhradím(e) náklady na zvýšenú údržbu miesta narušeného prekopaním.

––––––––––––––––––––––––––––––
								                  podpis a pečiatka